Problemi edukacije v psihoanalitično orientirani psihoterapiji in psihoanalizi Previous item Psiha v vojnem času Next item OUTLINES ON TRAUMATIC...

Ponazoril bom nekaj osebnih pogledov na psihoanalitični training, tako kot ga pojmujemo v okviru Italijanskega psihoanalitičnega združenja (SPI) in Mednarodne psihoanalitične zveze (IPA). Skušal bom potem še nakazati nekaj misli o edukaciji v okviru psihoanalitično orientirane psihoterapije.

Nekaj o psihoanalizi

Psihoanaliza sloni na nekaterih osnovnih predpostavkah, ki so v glavnem:

– psihični determinizem, 

– proste asociacije kot metoda raziskovanja, 

– obstoj in delovanje dinamičnega nezavednega,

– terapija, pri kateri ima osrednjo vlogo transfer.

Beseda psihoanaliza vsebuje torej tri različne pomene in sicer:

– metoda raziskovanja psihe,

– posebna metoda psihoterapije,

– sistematiziran sistem teoretskih konceptov.

V praksi ni mogoče ločiti teh treh aspektov. V psihoanalitikovi identiteti je vraščena nujnost, da se ukvarja z vsemi tremi, pa čeprav lahko z različnim povdarkom na vsakem. Že iz tega izhaja, da bo edukacija psihoanalitika ista, ne glede na to, s katerim od treh področji se bo potem pretežno ukvarjal.

Bodisi raziskovanje bodisi terapija se v psihoanalizi nujno poslužujeta posebnega instrumenta, ki ga tvorita mentalni prostor in emotivna odmevnost psihoanalitika samega. To sta bistvena elementa odnosa s pacientom. V tem smislu se že desetletja razpravlja o konceptih kot so transfer, kontratransfer in empatija. Pomembnost teh aspektov sta povdarila še Winnicott (1958) s konceptom o “holdingu” in Bion (1962) z “mental containment” in “sposobnostjo reverie”. Vse to je omogočilo, da lahko danes veliko bolj poglobljeno razumemo, kaj se med potekom analize dogaja v okviru analitikove empatične identifikacije s pacientom.

Psihoanalitični tretma je delikaten in občutljiv proces, v okviru katerega vzpostavi pacient v odnosu do analitika transferno nevrozo in prehodno odvisnost, preko katerih doseže na koncu večjo avtonomijo. Transferno nevrozo dopuščamo in celo hote krepimo s pomočjo nekaterih aspektov psihoanalitičnega settinga, kot so: pacientova ležeča pozicija na kavču z analitikom izven svojega vidnega področja, pogostost seans in sama dolžina in časovno ne vnaprej omejeno trajanje tretmaja. V isto smer vodijo tehnični prijemi, ki predvidevajo uporabo svobodnih asociacji, obdelava odporov, predvsem pa privilegiranje sistematične interpretacije transfera. Potek analize je stalno “odprt”, to se pravi, ne samo da ni vnaprej določeno trajanje analize, ampak tudi, da ni neke vnaprej začrtane poti. Analitik le sledi materialu, ki v pacientovih asociacijah prihaja na dan. V tem smislu gre razumeti Bionovo trditev, da naj bo analitik med seanso “brez spomina in brez želja”. 

Od analitikov se zahteva v odnosu do pacienta veliko občutljivost, korektnost, spoštovanje, vzdržanje vsakršne vsiljivosti in manipulacije. Analitik mora razumeti in interpretirati, ne da bi nakazoval, usmerjal ali na kakršen koli način aktivno posegal. Uravnavati mora tesnobo pacienta, ne da bi protiagiral. Imeti mora nadzor nad transferom in kontratransferom in ohranjati empatični odnos. Na tak način lahko postane prečiščeni in kontrolirani mentalni prostor analitika mirna površina jezera, na katerem se lahko pacient preizkuša v jadranju, preden se spusti v razburkano in neznano morje lastnega nezavednega.

Pacient komunicira namreč z analitikom zavedno, a še bolj nezavedno, in to z besedami, z neverbalno komunikacijo, s projetkivnimi identifikacijami. Ta sporočila, ki so nabita z emocijami, pridejo v stik z analitikovimi občutki, osebnimi in kliničnimi izkustvi, kot tudi z njegovim teoretskim znanjem. Nezavedne pacientove vsebine zadobijo tako miselno in izrazljivo obliko pogostoma najprej v mentalnem prostoru analitika, ki jih bo predložil samo v primernem trenutku in v primerni obliki pacientu, da jih le-ta lahko potem spozna v lastnem nezavednem, če je seveda interpretacija pravilna.

V razvoju transferne nevroze teži pacient k temu, da postavi analitika v središče svojih transfernih želja in teženj. Zato ima do njega izkrivljen odnos in ga ne spoznava v njegovi realni istovetnosti. To je lahko zelo moteče za analitika, ki mora sprejeti, da se sam ne sme braniti ne pred napadi in niti pred idealizacijami, katerih tarča je. To seveda včasih ni preprosto in lahko privede analitika samega do odreagiranja, a predvsem do podtalnega, nezavednega sodelovanja s pacientovimi odpori, kar je pogosto težko razkriti in kar lahko privede do zaustavitve in propada analitičnega procesa.

Fokus analitičnega dela se je postopoma prenesel iz začetne skrbi, da se osvetli v nezavedno potisnjeno preteklost, vedno bolj na “tukaj in zdaj”, to je na to kar se dogaja med pacientom in analitikom. 

Če grafično ponazorimo referenčne točke psihoanalitične interpretacije, lahko recemo, da se je v originalni koncepciji interpretiralo predvsem na relaciji “sedanjost > preteklost”. Interpretacija ima v tem slučaju cilj, da razkrije pacientu, da se vsled transfera obnaša do analitika, kot da je ta kak objekt iz otroštva. Dober del psihoanalitikov danes privilegira relacijo: “odnos z zunanjimi objekti – odnos z analitikom – odnos z notranjimi objekti”. To še ne pomeni, da se rekonstrukcijo preteklosti opušča, vendar pa ta za mnoge ni več glavni element v ospredju pozornosti. V teji smeri se povdarja kako, kaj in zakaj pacient čuti in misli “tukaj in zdaj” v seansi. Pri tem uporabljamo transferne občutke in tudi material iz odnosov z zunanjimi aktualnimi objekti za osvetlitev odnosov med pacientovimi notranjimi objekti.

Osebno mi je najbližje, če gledam na analitičen proces, kot na nekaj podobnega razvoju odnosa med otrokom in materjo. V začetni simbiozi med materjo in otrokom obstajajo razsežna področja fuzionalnosti, ki dopuščajo obstoj nekega skupnega mentalnega prostora. V ta prostor “vključi” mati svoj “aparat za mišljenje misli”, kot ga imenuje Bion, in tako simbiotično opravlja svojo funkcijo “containmenta” otrokovih emocji. Z odraščanjem, to je s separacijo-individuacijo, mati “izvleče” svoj “aparat” iz skupnega mentalnega prostora. A to mora biti postopno, vzporedno z “duplikacijo” tega aparata v otroku, ki naj tako ne bi ostal na nobenem področju svojega selfa brez te funkcije. Če ni tega skladnega razvoja, ostanejo namreč mentalne vsebine na določenih področjih notranjega sveta v svoji primitivni, nesimbolični obliki, ki ni uporabna za rast v smeri zrelejšega mentalnega delovanja. Z drugimi besedami lahko rečemo, da se materin “aparat za mišljenje” lahko izvleče iz otrokovega selfa, le potem ko je ta introiciral njegovo funkcijo in je torej v stanju, predel za predelom, da sam misli,  da je sam sebi “container”.

Med analizo pacient s svobodnimi asociacijami v bistvu ponuja analitiku tista področja svojega notranjega sveta, ki se niso harmonično razvila, kjer primitivni elementi ustvarjajo boleče disonance in vzdržujejo grozeče nezavedne fantazije, polne konkretnosti. Ponuja jih zato, da z analitikom tam vzpostavi skupni mentalni prostor, v katerem bodo te vsebine “prebavljene” in spremenjene v obliko, ki bo za mišljenje uporabna. 

Zablokirani predeli notranjega sveta se tako počasi aktivirajo, notranji objekti se razvijajo, rastejo in se medsebojno usklajujejo v bolj harmonična notranja ravnovesja.

Psihoanalitični odnos se razvija v raznih fazah. V začetku po navadi pacient spoznava in preizkuša trdnost in uporabnost odnosa. Nato ga odznotraj nekaj vedno bolj sili, da transferno vnese v odnos svoje boleče dele, a se tega istočasno boji in zato krepi odpore. Vendar počasi prihaja do vse pogostejših konsonanc, ko pacient čuti, da analitikove interpretacije odgovarjajo njegovemu globljemu čutenju, da sta oba na isti valovni dolžini. To ustvarja omejena področja fuzionalnosti, kjer meje obeh selfov zbledijo in se tako lahko ustvarja skupni mentalni prostor, v katerem bodo grozeče in paralizirajoče fantazije lahko izgubile konkretnost in nevarnost. Razširi se področje zavestne fantazije in igre, v katerem se končno lahko notranji objekti začno gibati in iskati bolj ustreznejša medsebojna ravnovesja. Po dovolj dolgo trajajočem skupnem delovanju, je pacient introiciral to funkcijo in se lahko začne, vsekakor boleča a ne več neznosna, faza ločevanja. 

Na proces, ki se razvija v psihoanalizi, lahko gledamo iz toliko zornih kotov. Opisan je le eden, ne nadomeščca ali razveljavlja ostalih. Koristi nam lahko kot stimulus za globlje razumevanje.   

Psihoanalitični odnos med pacientom in analitikom je tudi kompleksen proces, ki se preko več let in v stotinah seans istočasno  razvija na več nivojih. 

Vsak mentalni fenomen ima namreč obenem več aspektov. Ko ga opisujemo po navadi izberemo tistega, ki se nam zdi bolj v ospredju, čeprav vemo, da je to umetno poenostavljanje. Ko na primer v določenem kliničnem materialu govorimo o sado-mazohističnih elementih, so ti v danem kontekstu nerazdružljivo povezani s številnimi  soodvisnimi faktorji. Tako bi taiste sado-mazohistične elemente morali opredeliti tudi glede na njihovo pozicijo do razvoja narcizma, do stopnje integracije selfa, do položaja na poti separacije-individuacije, do razvoja simboličnega mišljenja, do razmerja med zavistno destruktivnostjo in z libidnimi komponentami bolj ali manj integrirano agresivnostjo, do razvoja objektnih odnosov iz predojdipskega v ojdipski nivo itd. 

Poleg istočasne prisotnosti vseh teh nivojev v materialu, ki nam ga pacient prinaša, obstaja še dejstvo, da ima analitični proces tipično nihajoč razvoj, v katerem se napredki alternirajo z regresijami. Dosežki se pogosto spet izgubijo, posamezni nivoji poniknejo in se potem spet prikažejo, enaki ali močno spremenjeni. Konflikti, in to tudi osrednji, zadobivajo različne oblike na različnih nivojih. Tako se nam isti konflikt lahko prikaže v različnih momentih analize v različnih oblikah in v različnih kontekstih. Vse to močno zakomplicira analitikovo delo, kajti pogostoma mu ni lahko določiti tocko, na kateri se s pacientom nahajata, kar vzbuja pogosto dvome o pravilnosti ubrane interpretativne poti in o ustaljenosti napredkov. Nekateri predeli selfa utrjujejo nove, zrelejše izkušnje, medtem ko drugi deli, za to še nesposobni, ponavljajo prejšnje neustrezne sheme. Tako se dosežki nekaterih delov le počasi in s težavo raztegnejo še na ostale dele. 

Dolga in vedno vnaprej neznana pot, na katero se analitik in pacient podajata, je torej zelo zamotana in to predvsem zato, ker sta oba, pa čeprav v različni meri, emotivno vpletena prav v tisti medsebojni odnos, na analizi in razumevanju katerega temelji njuno delo.  

Psihoanaliticni training

Zaradi teh in še drugih vzrokov je bila in je še vedno edukacija psihoanalitikov povsem različna od edukacije v drugih strokah in vejah znanosti.

Že od vsega začetka se je zahtevalo od kandidatov za psihoanalitični poklic, da se sami udeležijo osebnega psihoanalitičnega tretmaja. Ta naj bo tako pogost (ne manj kot 4 seanse tedensko po 45-50 minut vsaka) in tako dolg (najmanj 500 seans), da se omogoči razvoj dovolj intenzivne transferne nevroze. Kajti le-ta privede do globlje regresije, ki je nujna če naj analitični proces zaobjame tudi globlje, primitivnejše plasti psihe. V teji takozvani didaktični analizi, pa ni nikakršnega poučevanja. V bistvu je to navadna osebna analiza, le da jo vodi pooblaščen “training analyst” z uradno sprejetim in registriranim kandidatom.

Če uporabim besede Janice de Saussure (1987), lahko rečem, da “s svojo analitično izkušnjo kot pacient ima kandidat možnost, da odkrije, s tem da jih doživlja v odnosu s svojim analitikom, kako še obstajajo v njegovem sedanjem življenju nezavedne želje, fantazije, verovanja itd, ki so nastala v otroštvu in se naknadno razvila v adolescenci. V tem odnosu čuti kandidat moč nezavednih vplivov in spoznava različne načine, kako se ti med seboj prepletajo in kako pogojujejo njegovo čutenje in zadržanje do samega sebe in do svojih objektov. Zaveda se tako tudi neverjetne zapletenosti in soodvisnosti svojih notranjih psihičnih procesov in odkrije, da lahko pride do nekaterih sprememb le po malem in z velikimi odpori in regresijami. Z razočaranjem in zaprepaščenostjo se tudi postopoma odpove želji po čudežni razrešitvi svojih problemov, medtem ko po drugi strani začenja ceniti in utrjevati spremembe, ki jih je dosegel.”

Ustaljeno mnenje je, da nima vsakdo – ne glede na to kakšna je struktura njegove osebnosti in njegova mentalna dispozicija – možnosti, da lahko uspešno opravlja poklic psihoanalitika. Ravnotako še zdaleč ni rečeno, da lahko še tako poglobljena osebna analiza vsakogar za to usposobi. Psihoanaliza ni nikakršen vsemogočen instrument, ki lahko karkoli spremeni in popravi. Zato je ustaljena praksa, da se selekcionira kandidate s serijo poglobljenih razgovorov, in to pred in po didaktični analizi. Pri teh razgovorih se ne preverja znanje, ampak le struktura osebnosti.

Iz čisto posebne vloge, ki jo ima pri psihoanalitičnemu delu osebna emotivna soudeleženost analitika v tretmaju pacienta, izhaja tudi osnovni pomen, ki ga ima pri edukaciji individualna supervizija. Kandidat mora obravnavati vsaj dva pacienta štirikrat tedensko in prediskutirati opravljene seanse vsak teden z dvema  supervizorjema in sicer za najmanj dve leti. Tako pride med drugim tudi do individualnega podajanja psihoanalitične tehnike, kar odgovarja dejstvu, da poleg opisanih teorij in tehnik obstaja vselej široko območje neznanega in nepredvidljivega, ki pogosto zahteva tanjkočutne in ustvarjalne prijeme, ki jih ni mogoče posredovati le preko teoretskih shem. Bistvo supervizije je pa predvsem v tem, da upošteva in preučuje emotivno vpletenost analitika s pacientom, ki je, kot je bilo povdarjeno, eden izmed bistvenih analitičnih instrumentov in ki ga lahko objektivno preverjamo le v superviziji.

Seveda ima tudi teoretsko znanje svojo važnost, zato so v edukaciji predvideni štiriletni tedenski teoretsko-klinični seminarji.

Vse te značilnosti psihoanalitičnega traininga pojasnjujejo, zakaj se ta organizira le v okviru psihoanalitičnih Inštitutov IPA in ne na univerzah ali v drugih javnih ustanovah. V tem smislu je treba jasno razločevati poučevanje številnih predmetov, kot so lahko teorija, tehnika, metodologija in še drugi aspekti psihoanalize na raznih fakultetah od tega, kar je psihoanalitični training.

Zaradi teh in še drugih vzrokov je in namerava ostati SPI, tako kot druge članice IPA, iz pravnega vidika privatna ustanova.

Identiteta psihoanalitika

Poleg traininga sta tudi celotna struktura in delovanje psihoanalitičnih združenj usmerjena k pravilnemu izoblikovanju in ohranjanju analitične funkcije in analitične identitete svojih članov. To ni le poroštvo za paciente, ampak tudi za mentalno zdravje analitikov samih, ki – kot smo videli – morajo pri svojem delu dopuščati, da  občutja in tesnobe pacientov pronicajo v njihovo notranjost.

Ko že govorimo o identiteti psihoanalitika, bi razlikoval tri področja:

– področje osebnostne strukture,

– področje individualne profesionalne identitete, 

– področje skupinske profesionalne pripadnosti in istovetnosti.

Optimalna je situacija takrat, ko vsa tri področja dobro delujejo. Vemo, da ko je nekdo šibak na osebnostnem nivoju, lahko skuša to kompenzirati s tem, da se pretesno oklene profesionalne identitete, ki pa potem postane rigidna in nefunkcionalna. Tudi šibka in negotova profesionalna identiteta lahko povzroča obrambno rigidnost, s kompenzatornimi potrebami po omnipotenci. Lahko se tudi zgodi, da več šibkih osebnosti privede skupino do toge in sektaške obrambne strukture. A tudi šibka skupinska identiteta, posebno če se skriva za rigidnostjo, ne samo da ovira ustvarjalnost posameznikov, ampak tudi ne more uspešno opravljati funkcije mentalnega “containerja” svojih članov, ki pa je osnovnega pomena za tiste, ki delujejo na psihoanalitičnem področju.

Zgodovina psihoanalitičnega gibanja seveda ni potekala brez šibkosti, togosti, sektaštev in zaprtosti do zunanjosti. Delno si to lahko razlagamo s pravkar rečenim, a v veliki meri se vse to navezuje tudi na zgodovinske razmere, v katerih so psihoanalitično trdnjavo obkoljevali in ostro napadali na številnih frontah: na znanstveni, filozofski, verski, politišni itd. Danes pluje psihoanaliza v veliko mirnejših vodah in mislim, da gre tudi temu pripisati, če sta se prejšnja togost in zaprtost ublažili.

Zavedajoč se tega, kako so šibkosti in rigidnosti sterilne, kar izhaja tudi iz same zgodovine psihoanalitičnega gibanja, si psihoanalitična združenja danes prizadevajo, da skrbijo za vsa tri omenjena področja identitete svojih članov.

Omenil bi tu nekaj vrstic iz članka, ki ga je pred nekaj leti napisala Jacqueline Amati-Mehler (1981) z drugimi sodelavci o identiteti psihoanalitika. “Določeni pacienti lahko resonančno zbudijo v nas nekatere predele naše identitete, ki bi z drugimi pacienti ostali neaktivni in zakriti… To kar je najpristneje in pomembno pri identiteti psihoanalitika v odnosu do pacienta, je lahko le tisti del sebe, ki se, v sozvočju z vsemi svojimi prejšnjimi identifikacijami, aktualizira v medsebojnem srečanju. Če pa psihoanalitik ni pripravljen s pacientom soočati nekaterih delov svoje identitete, bodo neizogibno prišli v ospredje aspekti ‘lažnega selfa’, lažne identitete. Tehnični in formalni elementi strokovnosti bodo potem prekrili osebnostne pomanjkljivosti. V tem primeru se bomo obnašali kot analitiki, ne da bi bili analitiki.”

V nadaljevanju se ista avtorica zaustavi ob težnji, “da neizbežno še nadalje izbiramo in privilegiramo – med vsemi pacientovimi komunikacijami – določeno tipologijo materiala, na katerega osredotočamo naše interpretacije… Lahko menimo, da vse to izraža neko perceptivnost in neko selektivno razpoložljivost, ki se orientira po silnicah analitikova manjšega odpora ali pa lahko izhaja iz njegove potrebe, da analizira določene probleme, ki v njem samem še niso zadovoljivo rešeni. Izbira tematike lahko analitiku tudi pomaga pri težnji, da nekatera področja lastnega selfa, ki jih ne more integrirati, drži vsaksebi ločeno. Preko pacienta jih poskuša nato projektivno podoživljati. Lahko torej mislimo, da v trenutku, ko pride do ‘izbire’ delujeta in se soočata v analitiku dve nasprotni silnici: ena vodi v smeri odpora in se kaže kot težnja za analiziranjem vedno novih pacientov zato, da ponavlja, ojačuje in ohranja bodisi svojo notranjo istovetnost, bodisi teoretski korpus psihoanalitične doktrine ali šole kateri pripada, zato da togo potrjuje nek stereotipen model ortodoksne psihoanalitične identitete. Druga silnica pa gre nasprotno v razvojno smer. V teji smeri najdemo pripravljenost za spreminjanje, tako v sferi medsebojnih odnosov kot tudi na polju osebne in profesionalne identitete. Ta se kaže v spraševanju o sami sebi, vedno znova v vsakem novem analiticnem odnosu.” Iz navedenega izhaja znova tudi nujnost, da je analitik šel preko poglobljene osebne analize, zato da čimbolj razširi paleto svojih možnih izbir, zato da čimbolj zreducira svoje nerešene konflikte in razsežnost neintegriranih delov lastnega selfa.

Lahko bi se tudi vprasali, kateri so tisti aspekti psihoanalize, ki tvorijo osrednje jedro skupinske identitete psihoanalitikov. To je tisto kar pravzaprav psihoanalitiki čutijo, da imajo najsolidneje skupnega. To je bila nekako tema zadnjega Mednarodnega kongresa IPA v Rimu 1989. Leta. Ni bilo prav lahko poiskati na ta vprašanja ustrezen odgovor. V okviru same IPA so pač prisotne različne teoretske usmeritve, ki se pogosto tudi ostro soočajo. Dovolj je, če pomislimo na pretekle polemike med skupinama Melanie Klein in Ane Freud, ali nedavna trenja med psihologi ega in privrženci Kohutove psihologije selfa. Dandanes so se nekatere ostrine ublažile, relativno manj je teoretskih inkompatibilnosti in vedno več teženj po tem, da se razume in osvoji prispevek, ki ga vsaka šola lahko nudi skupnemu znanju. Do tega pride veliko lažje, ko soočanje poteka na kliničnem področju in ne le na teoretskem. Zato mislim, da lahko najdemo psihoanalitiki temeljne elemente svoje skupinske istovetnosti predvsem na kliničnem področju. Mislim, da ni slučajno, da v psihoanalitičnih združenjih ni predvideno članstvo tistih, ki niso stalno aktivni na kliničnem podrocju, ki ne vodijo dovolj psihoanalitičnih tretmajev.

Še nekaj drugega veže psihoanalitika na svojo skupino in sicer dejstvo, da mu je vedno manj mogoče biti informiran in sodoben, če ni sovdeležen pri skupinski strokovni kulturi. Danes je znanstvena proizvodnja ogromna in število publikacij se iz dneva v dan veča. Posameznik ne more več sam slediti niti literaturi, niti izkušnjam drugih v svoji stroki, kaj šele v sorodnih strokah. Samo delovna skupina, ki dobro deluje in v kateri so interesi, govorica in določeni parametri dovolj homogeni, lahko prebavi ogromno količino informacji in jih nudi svojim članom v dovolj uporabni obliki. Posameznik lahko osebno preveri le tiste vire, ki ga posebno zanimajo ali za katere dvomi, da niso v kulturi skupine pravilno ovrednoteni. V tem smislu je, večkrat kritizirana “zaprtost” psihoanalitičnih združenj koristna, saj je udeležba na strokovnih sestankih in kongresih po navadi omejena le na člane združenj samih, kar omogoča, da se relativno homogeni udeleženci laže poglobijo in koristneje razpravljajo o določenih temah. Po drugi strani seveda lahko zaprtost osiromaši, če niso predvideni tudi zadostni odnosi z zunanjimi ambienti in to bodisi v isti stroki, kot interdisciplinarno.

Marsikaj do tu rečenega bi lahko bila le idealizacija. In to bi tudi bila, ko bi naivno mislil, da sem opisal resničnost. Hotel sem pa le vsaj približno orisati tisto, k čemur težimo, ne da bi to seveda povsem dosegli. V vsaki naši dejavnosti potrebujemo pač nek bolj ali manj idealen model, za katerega se nam dozdeva, da še najbolj ustreza našim potrebam, da se mu potem skusamo približati. Včasih se zgodi, da imamo do teh modelov zgrešen odnos, ker si delamo narcistične utvare, da smo jih realizirali, kar nas pa prisili v toge omnipotentne in superego pozicije, ki so potem lahko le konservativne. To nam kasneje povzroča težave pri separaciji, ko nismo sposobni teh modelov spreminjati, jih prilagajati in jih razvijati in se oklepamo shem, ki so le še sterilne.

Še zdaleč torej ne mislim, da smo psihoanalitiki, niti naš training in niti naše institucije nekaj idealnega. Zadovoljil bi se z Winnicottom, če bi vse to bilo le “good enough”.

Psihoanalitično orientirana psihoterapija

Psihoanaliza si je v skoraj sto letih še kar utrdila neko svojo identiteto. Mnogo manj definirana in bolj negotova pa je še identiteta psihoanalitično orientirane psihoterapije. Psihoanaliza ima nedvomno veliko omejitev pri obravnavanju širokega in heterogenega področja mentalne bolečine. Dovolj je, da pomislimo na relativno omejene indikacije in na ekonomsko ceno psihoanalitične terapije, da se zavemo, kako so nam potrebni se drugačni psihoterapevtski pristopi. Dejstvo je, da taki psihoterapevtski posegi eksistirajo in so utemeljeni, koristni in učinkoviti. Nelahka pa je definicija in kodifikacija te široke palete možnih pristopov.

Najprej bi se znebil tistega, kar bi lahko imenovali nestrokovna psihoterapija. V bolj ali manj prikrito nasilnih psihiatričnih institucijah se včasih ima za psihoterapevta, že kdor se s pacientom le količkaj “olikano” pogovarja. Pogosto so kot psihoterapevtski posegi označeni tudi pogovori, v katerih je le nekaj zdrave pameti, nekaj življenjske izkusnje in se razlikujejo od pogovora s prijateljem, staršem, duhovnikom ali znancem, le v kolikor je “terapevt” v beli haliji. Včasih je temu dodano nekaj fragmentarnega psihološkega znanja. Lahko, da je to znanaje obsežnejše, a ostaja heterogeno, tako da terapevt divje eklektično posega po najrazličnejših tehnikah in teorijah, s katerimi pa je le površno seznanjen. 

Če preidemo iz tega primitivnega empirizma na strokovno psihoterapijo, bomo najprej seveda ugotovili, da je teoretskih izhodišč veliko. Med temi so nekatera na psihodinamični osnovi. Omejili se pa bomo tu le na tiste psihodinamične psihoterapije, ki se sklicujejo izrecno na psihoanalizo in ki jih zato imenujemo “psihoanalitično orientirane psihoterapije”. Le za te bom odslej uporabljal termin psihoterapija, in to zgolj iz praktičnih razlogov.

Tudi teh psihoterapij je cela paleta in gredo od manjših sprememb klasične psihoanalitične terapije, preko krajših “fokalnih” psihoterapij, do psihoanalitične psihoterapije psihoz, preko otroške psihoanalitične psihoterapije do psihoanalitične obravnave družine itd. Področje zase je spet grupna psihoanaliza. Vsaka od teh ima danes že svojo literaturo, svojo posebno tehniko in vedno bolj se tudi diferencirajo edukacjiski momenti. Grupna analiza in otroška psihoterapija, delno pa tudi psihoterapija psihoz, imajo že svoje posebne traininge. Tako si težko predstavljam psihoterapevta, ki bi se udejstvoval na prav vseh teh področjih, ne da bi bil vsaj na nekaterih že kar površen.    

Kot v vsaki stroki, tako je tudi v psihoanalizi in v psihoterapiji veliko raziskovanja, različnih stališč in prijemov, vendar bi razlike, ki so posledica resnega in poglobljenega iskanja, ostro ločil od variant, ki so le plod površnosti in neznanja. Za vsako psihoterapijo je namreč potrebno izdelati model, ki naj ima neko svojo doslednost in ki naj pojasni: kakšna je njena teoretsko-tehnična osnova, kakšne cilje si postavlja in s kakšnimi sredstvi jih namerava doseči. Med raziskovalci na psihoterapevtskem podrocju bi tu mimogrede omenil le Alexandra (1946), Malana (1976) in Langsa (1973-74). V Italiji sta o tem pisala, med drugimi Manfredi-Turilazzi (1979) in Hautmann (1979). 

S psihoterapijami se ukvarjajo bodisi psihoanalitiki bodisi psihoterapevti. Med psihoanalitičnimi ustanovami in psihoterapevti včasih nastajajo trenja zaradi različnih vzrokov: delno zaradi kompetitivnosti, delno zato, ker se psihoterapevti čutijo v nekakšnem frustrantnem drugorazrednem položaju (in psihoanalitiki to včasih tudi v svojo korist povdarjajo) itd. Vendar mislim, da je temu glavni vzrok dejstvo, da je meja med psihoanalizo in individualno psihoanalitično psihoterapijo vse prej kot ostro začrtana, kar se prenaša potem tudi na mejo med identitetama obeh vrst terapevtov. Vemo pa, da nejasna diferenciacija vedno sprošča individuacjisko agresivnost. 

Poglejmo torej, če nam uspe zarisati nekaj točk, ki naj bi diferencirale psihoanalizo in psihoterapijo.

Medtem ko je psihoanaliza časovno neomejena in odprta vsem temam, ki jih pacient prinaša, je psihoterapija ali že v začetku časovno omejena ali tudi če ni, je njen cilj vendarle krajša, direktnejša obdelava predvsem nekaterih in ne vseh pacientovih tem. 

V psihoanalizi označujejo pacientovo zadržanje svobodne asociacije, analitikovo pa fluktuantna pozornost. Pri psihoterapiji sta oba udeleženca aktivneje prisotna.

V psihoanalizi je izključno analitikovo sredstvo interpretacija, v psihoterapiji so možni tudi drugi posegi, kot na primer konfrontacija z realnostjo in pd. 

V psihoanalizi se ustvari atmosfera “kakor da bi”, to je nekakšna sporazumna predstava, igra, ki je stalno na meji med resničnim in fantazmatičnim. V psihoterapiji je odnos realenejši.

Psihoanaliza temelji na interpretaciji transfera, psihoterapija pa se s tem ukvarja bolj obrobno, v glavnem le ko lahko postanejo transferne reakcije ovira pri terapevtskem delu.

V psihoanalizi težimo za tem, da se razvija čimbolj intenzivna transferna nevroza in da pride do pacientove regresije. V psihoterapiji se skušamo tem intenzivnostim izogniti in delujemo v glavnem v manj globokih plasteh psihe.

Cilj psihoanalize je, da se pacient čim popolneje samospoznava, in to preko spoznavanja lastnega transfernega odnosa do analitika. Cilj psihoterapije pa je odprava simptomov, in to predvsem preko pacientovega samospoznavanja lastnih reakcij do zunanjih objektov v sedanjosti in v preteklosti.

Tem predpostavkam naj bi potem odgovarjale konkretne razlike v settingu. Tako naj se analiza opravlja vsaj trikrat ali štirikrat tedensko, s pacientom na kavču, psihoterapija pa naj bi potekala enkrat ali dvakrat tedensko vis-a-vis.

Vse to je še daleč od neke dokončne definicije. Vsak izmed omenjenih kriterijev je iz določenega vidika lahko vprašljiv in o vseh se tudi še veliko razpravlja.

Kot je običajno v psiholoških zadevah, smo tu pred dvema stvarnostima, ki čutimo in vemo, da sta različni, a nam jih je težko točno definirati in razmejiti. Verjetno bo še najbolj stvarno, če sprejmemo to ne povsem jasno razmejitev kot dejstvo.

O edukaciji psihoterapevtov

Kolikor je psihoanalitična psihoterapija v marsičem blizu psihoanalizi, je logično, da tudi marsikaj, kar je bilo rečenega o edukaciji in identiteti psihoanalitikov, velja tudi za psihoterapijo.

Šele pred nekaj leti so v Italiji nastale prve strukturirane psihoterapevtske skupine, ki se sistematično ukvarjajo z edukacijo in vzdržujejo prave psihoterapevtske šole. Nismo pa se prišli do tega, da bi bili solidneje strukturirani bodisi edukacija, bodisi skupinski strokovni ambient, ki so – kot smo videli – neobhodno potrebni zato, da se lahko zadovoljivo razvija in definira tudi identiteta skupinske profesionalne pripadnosti.

Že dolgo let je ustaljena praksa, da se bodoči psihoterapevti najprej pri kakem psihoanalitiku sami udeležijo psihoanaliticnega tretmaja in da se potem za nekaj let poslužujejo supervizije kakega drugega psihoanalitika ali psihoterapevta.

Šele zadnja leta obstajajo tudi šole s štiriletnimi teoretsko-kliničnimi seminari. Pri vseh resnejših šolah pa je med pogoji za vpis opravljena osebna analiza. Dejansko je tako velik del psihoanalitikov SPI na en ali drugi način sovdeležen pri edukaciji psihoterapevtov, kar pogosto vzbuja pri vodilnih organih tega združenja bojazni, da ne bi s tem ustvarjali kake nesporazume ali kake “krajšnice”, to je nekakšno psihoanalitično edukacijo izven mednarodno priznanih okvirov. Mislim, da se ta nelagodja lahko rešujejo s preciznejšo definicijo psihoterapije in identitete psihoterapevtov in s jasnejšim razločevanjem med identiteto psihoanalitikov in psihoterapevtov. V teji smeri se bo lahko sodelovanje med psihoanalitiki in psihoterapevti, ki je že sedaj kar zadovoljivo, se izboljšalo. Moram pa dodati, da je med vzroki občasnih trenj tudi to, da si psihoanalitiki včasih domišljajo, da je njihovo delo kvalitetnejše in tezavnejše v primerjavi s psihoterapijo. V sozvočju s tem je bolj ali manj očitna ambicija nekaterih psihoterapevtov, da se gredo psihoanalitike, s čimer pa navsezadnje le potrjujejo dekvalifikacijo psihoterapije. Podčrtal bi, da je nemalokrat strokovno neoporečno vodenje psihoterapije težavnejše in zahtevnejše od psihoanalitičnega dela. Če že moramo nekaj vrednotiti, potem je prav, da vrednotimo znanje in sposobnost posameznika, pa naj bo psihoanalitik ali psihoterapevt, ne pa etiketo, ki ga prekriva.

Vsekakor je področje psihoanalitičnih psihoterapji zelo pomembno, ne samo iz praktičnega vidika, ampak tudi iz teoretskega, ker nas prisili, da se sprašujemo in preverjamo, kateri so pravzaprav terapevtski faktorji v medosebnem terapevtskem odnosu; kaj je bistveno in kaj ni; kakšne posledice imajo določene spremembe v settingu; kje se končujejo potrebe pacienta in kje začenjajo potrebe terapevta; kakšna je mentalna dispozicija terapevta itd.

Pavel Fonda, 1992

VIRI

ALEXANDER F., FRENCH.T (1946) – Psychoanalytic Therapy. Ronald Press, New York 1946.

AMATI-MEHLER J. et al. (1981) – Formazione della coppia analitica e identità dell’analista. Riv.Psicoanalisi, I,99-121.

BION W. (1962) – Learning from experience. William Heinemann, London 1962. 

DE SAUSURRE J. (1987) – How can the Training Analysis Help to Establish a Psychoanalytic Identity and Functioning. The IPA Monograph Series n°6, 1987.

HAUTMANN G. (1979) – La peculiarità della situazione analitica e la psicoterapia. Riv.Psicoanalisi, III, 400-409.

LANGS R. (1973-74) – The Technique of Psychoanalytic Psychotherapy. Jason-Aronson, New York, 1973-74.

MALAN D.H. (1976) – The Frontier of Brief Psychotherapy. Plenum Medical Book, New York 1976.

MANFREDI TURILAZZI S. (1976) – La linea d’ombra delle psicoterapie. Del Riccio, Firenze 1979.

WINNICOTT D. (1958) – Through Paediatrics to Psychoanalysis. Tavistock Pubblication, London 1958.